おかざきよろず心のクリニック

岡崎市の児童精神科・心療内科・精神科
おかざきよろず心のクリニック

〒444-0875 愛知県岡崎市竜美西2丁目1-17
TEL 0564-64-6616

FAX 0564-64-6617

 

   問診票◎

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初診の方へ

初めて診察を受けられる方へ

・当クリニックは予約制で、診察させて頂いておりますので、予め電話でご予約をお取りください。

・お薬手帳、(お子さんの場合、母子手帳)、成績表の持参をお願いします。他院、相談センター等での発達検査   
 結果された方は、持参ください。

・他院の受診歴のある方は紹介状が、必要です。(セカンドオピニオンで受診希望の方は、必ず必要となります)

・子供医療費受給者証、母子家庭等医療費受給者証、自立支援医療受給者証、障害者医療費受給者証、      精神受給者証、療育手帳などをお持ちの方は、保険証と合わせて、お持ちください。

・当日の診察の進行状況で、予約時間通りに診察が始まらず、お待たせする事もございますがご了承ください。

・お約束のお時間にお見えにならない場合、申し訳ございませんが、診察をお待ちいただくことも
 ございます。

・都合により予約の変更がある場合は、必ずご連絡ください。

診察の進め方

・ 受付で保険証等の確認の後、カルテの作成を行います。

              ↓

・       問診票を書いていただきます。

              ↓

・         診       察

              ↓

・ 診察後、必要に応じてクリニック内で検査等を行います。

 

個人情報の取り扱いについて

当院では、皆様が安心して個人情報をご提供していただく為に、以下のように定めています。

(個人情報の取得・扱い)
当院は、皆様からいただく個人情報の利用目的をあらかじめ明確に定め、適法かつ公正な手段により、必要な範囲で個人情報を取得します。頂いた個人情報は治療を行う上で必要な時以外では使用いたしません。

(個人情報の保護対策)
個人情報の漏洩や滅失を防止するために、必要かつ適切な安全管理措置を講じています。また、個人情報の安全管理について院内の責任体制を確保するための仕組みを整備しています。

(個人情報の開示)
当院では本人以外に個人情報を原則として開示する事はいたしません。

(個人情報の利用と提供)
当院では、取得した個人情報を、販売や貸し出したりする事はありません。
ただし、下記の場合においてのみ、個人情報を提供する事があります。
・利用者の方の同意があった場合
・裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
・ご利用者にサービスを提供する目的で、当院からの委託を受けて業務を行う会社が情報を必要とする場合
(ただし、これらの会社も、個人情報を上記の目的の限度を超えて利用する事は出来ません)